1. Nghỉ ốm đau dài ngày có phải đóng BHYT không?
Ốm đau dài ngày được hiểu là trường hợp người lao động mắc phải các bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế quy định, hiện được ghi nhận tại Thông tư 46/2016/TT-BYT.
Khi người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau dài ngày, vấn đề đóng các loại bảo hiểm bắt buộc của người đó sẽ được giải quyết theo quy định tại khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH như sau:
5. Người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về BHXH thì không phải đóng BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.
Theo đó, có thể thấy, khi nghỉ ốm đau dài ngày, người lao động sẽ không phải đóng BHYT và các loại bảo hiểm bắt buộc khác.
Lúc này, doanh nghiệp cũng sẽ thực hiện báo giảm lao động với lý do người lao động nghỉ ốm đau dài ngày để không phải đóng bảo hiểm.
2. Nghỉ ốm đau dài ngày có tiếp tục được hưởng BHYT không?
Theo khoản 5 Điều 42 Quyết định 595/QĐ-BHXH đã dẫn chiếu ở trên, khi nghỉ chế độ ốm đau dài ngày, người lao động vẫn được hưởng các quyền lợi về BHYT mặc dù không đóng loại bảo hiểm này.
Căn cứ Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, khi đi khám, chữa bệnh, người lao động đang nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí như sau:
* Khám, chữa bệnh đúng tuyến:
- Khám, chữa bệnh tại tuyến xã: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
- Trường hợp khám, chữa bệnh mà chi phí/lần khám, điều trị thấp hơn 15% mức lương cơ sở (tức thấp hơn 223.500 đồng/lần): Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
- Trường hợp đã có thời gian đóng BHYT 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm > 06 tháng lương cơ sở: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
- Trường hợp khám, chữa bệnh khác: Được thanh toán 80% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
* Khám, chữa bệnh trái tuyến:
- Khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến trung ương: 32% chi phí điều trị nội trú;
- Khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh: 80% chi phí điều trị nội trú;
- Khám, chữa bệnh ở bệnh viện tuyến huyện: 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
3. Trường hợp nghỉ ốm dài ngày có được cấp thẻ BHYT mới?
Theo khoản 3 Điều 2 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thuộc đối tượng được cơ quan BHXH đóng tiền BHYT.
Cùng với đó, khoản 5 Điều 47 Quyết định 595/QĐ-BHXH năm 2017, được sửa bởi Quyết định 505/QĐ-BHXH năm 2020 đã quy định về thời hạn của thẻ BHYT của người lao động nghỉ chế độ ốm đau dài ngày như sau:
5. Người lao động nghỉ ốm đau dài ngày hoặc nghỉ hưởng chế độ hưu trí, thẻ BHYT đã cấp tiếp tục được sử dụng đến hết tháng đơn vị báo giảm. Thẻ BHYT mới có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp của tháng báo giảm.
Với quy định này, người lao động bị ốm đau phải điều trị dài ngày chỉ được tiếp tục sử dụng thẻ BHYT cũ đến hết tháng mà doanh nghiệp báo giảm lao động.
Sau đó, người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau dài ngày sẽ được cơ quan BHXH cấp thẻ BHYT mới, có giá trị sử dụng từ ngày đầu của tháng kế tiếp tháng báo giảm lao động.
