1. Khám, chữa bệnh trái tuyến là gì?
Hiện tại không có định nghĩa cụ thể thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, dựa trên quy định về trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, có thể hiểu đơn giản về trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:
Khám, chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản hướng dẫn liên quan.
Như vậy, nếu không thuộc các trường hợp tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT được liệt kê sau đây thì người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến:
(1) Khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được đăng ký trên thẻ BHYT.
(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
(3) Tình trạng cấp cứu.
(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định.
(5) Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT.
(6) Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.
(7) Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
(8) Trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
2. Các trường hợp không được hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến
Theo Điều 22 và Điều 23 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014, những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến sau đây sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí:
- Đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
- Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
- Đi khám sức khỏe.
- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
- Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi.
- Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…).
- Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
- Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác.
- Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.
- Trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
