1/ Đóng BHYT như thế nào thì được tính 5 năm liên tục?
Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Theo đó, để được tính 5 năm liên tục, người tham gia BHYT phải đóng từ đủ 05 năm liên tục, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng.
Như vậy, dù đóng BHYT gián đoạn nhưng thời gian gián đoạn không quá 03 tháng thì người tham gia vẫn được tính thời gian này vào thời gian đóng BHYT 05 năm liên tục.
Ví dụ: Chị A đi làm và tham gia BHYT tại công ty từ tháng 01/2020 đến tháng 4/2021 thì nghỉ việc, thời gian 5 năm liên tục được ghi nhận trên thẻ là ngày 01/10/2022.
Vì không đi làm nên đến ngày 10/6/2021, chị A đăng ký tham gia BHYT hộ gia đình. Như vậy thời gian ngắt quãng không tham gia BHYT của chị A là hơn 01 tháng (chưa quá 03 tháng) nên chị A vẫn được tính thời điểm đủ 5 năm liên tục là ngày 01/10/2022.
2/ Đóng BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?
Mức hưởng BHYT của người tham gia BHYT 5 năm liên tục được quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
Theo đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT nếu:
- Đi khám, chữa bệnh đúng tuyến.
- Đã có số tiền đồng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (hiện nay tương đương 8,94 triệu đồng).
Trong đó, số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. Ví dụ: Mức hưởng BHYT của anh A là 80% thì anh này phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.
Lưu ý: Người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện và tuyến tỉnh sẽ không được tính vào phần chi phí cùng chi trả để hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục (theo điểm a Mục 3 Công văn 627/BYT-BH ngày 27/01/2021).
3/ Thủ tục hưởng quyền lợi về BHYT khi đóng 5 năm liên tục
* Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh đó lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám, chữa bệnh BHYT.
* Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Đến cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán số tiền đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Hồ sơ gồm:
- Thẻ BHYT có dòng chữ: “Thời điểm đủ 05 năm liên tục ...” hoặc xác nhận tham gia 5 năm liên tục đến thời điểm phát sinh chi phí khám, chữa BHYT.
- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).
- Hóa đơn viện phí (bản chính).
Căn cứ: Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH
