Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

Vũng Tàu, ngày 11 tháng 11 năm 2022

TỜ KHAI

Đăng ký sử dụng, điều chỉnh thông tin và ngừng sử dụng phương

thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... (*)

Cá nhân tôi không có chứng thư số (không điền nội dung tại mục (*)), đề nghị cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp
mã xác thực giao dịch điện tử theo địa chỉ thư điện tử hoặc số điện thoại di động dưới đây:

Theo Nghị định số 166/2016/NĐ-CP ngày 24 tháng 12 năm 2016 của Chính phủ, cơ quan/tổ chức/cá nhân
tôi có đủ các điều kiện sử dụng phương thức giao dịch điện tử. Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi đăng ký, điều
chỉnh thông tin và ngừng sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội với cơ quan
Bảo hiểm xã hội như sau:

1. Đăng ký sử dụng:

- Đăng ký sử dụng phương thức giao dịch điện tử trong lĩnh vực Bảo hiểm xã hội từ ngày 11 tháng 11 năm
2022

- Đăng ký giao dịch tại:

+ Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam 

+ Tổ chức I-VAN 

Tên Tổ chức I-VAN: (trong trường hợp giao dịch qua tổ chức I-VAN).

2. Điều chỉnh thông tin:

Tên cơ quan/tổ chức/cá nhân: Nguyễn Thị Hòa

Thông tin này đã được ẩn.

Thông tin này đã được ẩn.

Địa chỉ liên hệ: 05, ấp Nam, Xã Long Phước, Thành phố Bà Rịa, Tỉnh Bà Rịa - Vũng Tàu

Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tên tổ chức chứng thực chữ ký số:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Người liên hệ: Nguyễn Thị Hòa

Thông tin này đã được ẩn.

Thông tin này đã được ẩn.

- Số chứng thư số của cơ quan, tổ chức, cá nhân:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Thời hạn sử dụng chứng thư số: Từ ngày ... tháng ... năm ...đến ngày .... tháng ... năm

(Chỉ ghi những nội dung có thay đổi, bổ sung)

3. Ngừng sử dụng phương thức giao dịch:

- Ngừng giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội từ ngày... tháng....năm..

Cơ quan/tổ chức/cá nhân tôi cam kết hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính chính xác, trung
thực của nội dung nêu trên và thực hiện giao dịch điện tử trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội theo đúng quy định
của pháp luật./.

NGƯỜI KÊ KHAI 

(Ký và ghi rõ họ tên) 

Nguyễn Thị Hòa

Ghi chú:

Tên tổ chức chứng thực chữ ký số:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Địa chỉ thư điện tử:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Số điện thoại di động:. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Lý do ngừng:  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vui lòng đến cơ quan BHXH gần nhất hoặc Trung tâm dịch vụ hỗ trợ, chăm sóc khách hàng - BHXH Việt
Nam với giấy tờ tùy thân (CMND/CCCD/Hộ chiếu) để hoàn tất quá trình đăng ký. Tra cứu địa chỉ cơ quan
Bảo hiểm xã hội gần nhất tại https://baohiemxahoi.gov.vn/tracuu/Pages/tra-cuu-co-quan-bao-hiem.aspx hoặc
tra cứu trên ứng dụng VssID